旅游者姓名

性别

民族

出生年月日

身份证号码

联系电话

紧急联络

本社安全告知

1.旅游者参加西藏等高原地区旅游或风险旅游项目（包括但不限于：游泳、浮潜、冲浪、漂流等水上活动以及骑马、攀岩 、登山等高风险的活动）或患有下列身体健康状况(1)所列病情的，须在报名前自行前往医疗机构体检后，填写书面承诺确保自身身体条件能够完成本次旅游活动，如由于自身身体原因在旅游中造成不适或人身意外及任何不良后果，均由本人承担全部责任；

2.旅游者须保证提供的身体健康状况真实，如隐瞒由本人承担全部责任；

3.旅游者系60岁以上（含60岁）参加旅游,应有亲属同意，非单人出行；

4.旅行社已经给予旅游者出游安全提示。（旅行社已经提示并劝阻不符合上述条件的旅游者不要参加旅游活动，但如旅游者坚持参加旅游活动，由此造成任何人身意外及不良后果将由旅游者本人全部承担）。

身体健康状况(旅游者填写)

填写前请详阅上述安全告知，根据身体实际情况如有请选择打钩

(1)恶性肿瘤□ 心血管病□ 高血压□ 呼吸系统疾病□ 癫痫□ 怀孕□

精神疾病□ 身体残疾□ 糖尿病□ 传染性疾病□ 慢性疾病健康受损□

（上述打钩的须自行前往医疗机构体检后，填写承诺确保自身身体条件能

够完成旅游活动）：本人承诺：                                   。

(2)本人承诺身体健康完全适宜出行旅游 □

旅游者对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，确保自身身体条件能够完成旅游活动，亲笔确认签名（盖章）：

201  年   月   日

60岁以上（含60岁）旅游者的直系亲属，对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，如同意旅游者出行的亲笔确认签名（盖章）：

   (请注明与旅游者关系)                                  201  年   月   日

以  下 各  栏  由  旅  行 社  工  作  人  员  填  写

部门名称

旅行社经办人